2024年临床医师实践技能辅导之结核性胸

2024年临床医师技能考试辅导：肺结核和结核性胸膜炎
1、入门知识
（一）定义
结核病是由结核分枝杆菌感染引起的慢性传染病，临床以肺结核容易见到。
（二）分类
原发型肺结核（I型）、血行播散型肺结核（Ⅱ型）、继发型肺结核（包含浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核、干酪性肺炎）（Ⅲ型）、结核性胸膜炎（Ⅳ型）、其他肺外结核（V型）。
（三）临床表现
1.病史：起病隐匿，病程迁延，咳嗽，咳痰，咯血，结核中毒症状。呼吸道症状经抗炎治疗成效不显。有肺结核接触史。糖尿病、糖皮质激素或免疫抑制剂的应用为危险原因。
2.体征：多见上肺，叩诊呈浊音，可闻及支气管肺泡呼吸音或湿啰音，胸膜炎时有胸膜摩擦音或胸腔积液体征。部分病人可无肺部体征。
3.实验室和其他检查：
（1）乳房x线：是诊断本病的要紧办法，对于肺结核的分类有要紧价值。
（2）血常规：WBC多正常，淋巴细胞比率增加。可轻度贫血。ESR增快。
2、诊断要素
1.临床症状＋典型的影像学表现可考虑结核的诊断。
2.血沉增快、PPD试验阳性常支持结核的诊断，但敏锐性和特异性均不强。
3.确诊需要痰中找结核菌或结核菌培养阳性。
4.不可以获得病原学诊断时，典型影像学表现和（或）试验性抗结核治疗对结核的临床诊断具要紧价值。
3、辨别诊断
1.细菌性肺炎：与继发型肺结核（干酪性肺炎）进行辨别。本病起病急，发热明显，多有脓痰。WBC及中性粒细胞升高。抗生素治疗有效。
2.肺脓肿：与空洞型肺结核辨别。本病起病急，高热、咳很多脓臭痰，抗生素治疗有效。
3.支气管扩张：发热、咳嗽、咯血。乳房x线，HRCT对本病具备要紧诊断价值。
4.肺癌：中心型肺癌需与肺门淋巴结结核辨别，周围型肺癌需与肺结核球辨别。肺癌多见于40岁以上抽烟者，没有明显结核毒性症状，而有刺激性咳嗽、痰中带血。乳房x线和CT有助辨别。诊断困难应行病理检查。
5.淋巴瘤：为纵隔淋巴结肿大，需与支气管旁淋巴结核进行辨别。可行淋巴结活检。